医保治理迈入新阶段，数智赋能激发新动能——2025上海医疗保障论坛成功举行

2025年9月20日，由复旦大学长三角医疗保障研究中心与上海市医疗保险协会共同主办的“上海医疗保障论坛•智能社会医保高质量发展”成功举办。论坛吸引了来自全国24个省、市医疗保障局的代表、相关学协会领导、国内多所知名高校的专家学者，以及医疗机构和相关行业代表共计150余人参会。本次论坛聚焦智能社会背景下医保体系面临的机遇、挑战与高质量发展走向，与会嘉宾就人工智能、大数据等在医保治理、监管创新、支付改革、经办服务等重点领域的应用展开深入研讨，共同为推动构建更加公平、高效、可持续的医疗保障体系建言献策。

图一 论坛全景照

上海市医疗保障局副局长曹俊山作大会致辞，指出智能社会将为国家治理体系和治理能力现代化提供强大引擎，也为医保事业高质量发展开辟前所未有的空间。复旦大学长三角医疗保障研究中心主任、上海市医疗保险协会会长陈文教授作论坛引言，指出人工智能和大数据正深刻改变医保治理乃至社会经济各个领域，数智技术不仅赋能并将重塑医保监管和治理模式，呼吁各界深刻认识智能社会下的新机遇与挑战，共同推进医保高质量发展。

上午的论坛围绕“智能社会医保治理”展开，由华中科技大学冯占春教授主持。中南财经政法大学冉明东教授以数字凭证改革为切入点，强调标准化、高质量的电子病例是构建协同治理生态的关键突破口，其有效应用将使得“三医协同”从理念走向数据驱动、可落地实施的治理框架。复旦大学经济学院封进教授介绍了非监督机器学习在医保监管中的应用，指出通过智能筛选生成优先关注清单，将有助于提升监管线索发现的精准度。上海市医疗保障局行政执法处副处长耿韬分享了当前智能监管体系与大数据反欺诈模型在上海医保实践中的应用，并提出未来将从数据智能融合、认知决策升级、响应机制重构和人文价值回归四个纬度，进一步优化医保治理的底层逻辑与运行机制。

图二 上午论坛演讲

随后的圆桌讨论由复旦大学长三角医疗保障研究中心秘书长、上海市医疗保险协会副秘书长胡敏教授主持。参与讨论的嘉宾包括广东省医疗保障局医药服务处处长蔡新艺、江苏省苏州市医疗保障局副局长顾亚斌、上海市杨浦区医疗保障局局长刘欣宇、上海交通大学全球健康学院副院长李国红、上海市卫生和健康发展研究中心副主任何江江。圆桌讨论以“医保治理中新技术的应用与挑战”为主题，各位嘉宾结合实践，围绕数智化手段在医保监管与治理中的应用展开深入交流，并探讨如何科学运用人工智能技术并升级相关配套措施，在提升医保治理效能的同时规避对合理医疗行为的误伤，确保技术发展真正服务于医疗质量提升与医保治理现代化。

图三 上午论坛圆桌

复旦大学公共卫生学院胡善联教授在上午论坛总结中指出，智能监管应充分依托大数据与人工智能等新技术优势，也需注重与监管人员的实际经验相融合，以构建“人机协同”的新型监管生态。他强调，智能监管不应仅依靠技术系统单向推进，而需医保部门与医药机构共同发力，依托标准化、信息化和数智化手段，实现从被动监管向主动监管转变，达成“双向赋能”。他还强调从立法与战略规划层面完善顶层设计，以推动监管机制的长期有效运行。

下午以“医保高质量发展”为主题的论坛由北京大学公共卫生学院简伟研教授主持。上海市医保局规划财务法规处处长顾原瑗系统总结了上海市医疗保障“十四五”期间的实施成效与面临的新形势，并围绕“十五五”规划拟定的六大发展思路——普惠医保、价值医保、韧性医保、多元医保、新质医保与协同医保，全面勾勒出上海医保事业未来发展的整体框架。复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授围绕医保高质量发展的评价体系构建，深入解析了医保高质量发展从内涵、评价工具的构建、验证到实际应用的全部环节，为衡量和推动医保高质量发展提供了科学依据。广州市医疗保障局副局长林立聚焦医保支付方式改革，深入阐述其在促进医保高质量发展中的作用，分享了广州市医保支付改革在促进基金管理、医疗服务增效、医疗产业创新和保障水平提升等方面取得的成效。

图四 下午论坛演讲

上海市医保协会副会长、上海交通大学沈洁教授主持了随后的圆桌讨论。参与讨论的嘉宾包括：江西省医疗保障局原一级巡视员、中国医疗保险研究会医保经办专业委员会副主任委员吴国平，北京市医保中心主任杨菁，甘肃省医疗保障局医药服务处一级调研员柳晓林，安徽省医疗保障局医药服务处一级调研员王庆安，广东省珠海市医疗保障局副局长肖钰娟，以及北京大学公共卫生学院杨莉教授。与会专家围绕“医保顶层设计的落地实践与挑战”这一主题，就政策落实中面临的现实困难、统一性与区域性协调处理等关键问题展开了深入交流。讨论如何通过有效的执行策略和创新实践，进一步推动医保高质量发展，现场气氛热烈，交流富有建设性。

图五 下午论坛圆桌

陈文教授在论坛总结中指出，人工智能目前已广泛应用于医保智能监管，将会逐步扩展至医保支付方式改革、经办服务优化、政策决策支持等多个方面，将深刻推动医保治理模式转型升级。他进一步提出，新质生产力理念的实践应用，不仅能够为医保治理赋能，更将驱动组织结构、管理机制与服务模式的系统性重塑。在智能社会加速发展的背景下，应持续关注医保高质量发展的内涵拓展与路径演变，强化创新技术在全链条、多领域中的融合应用，构建更具智能和韧性的医疗保障体系。

赵晨阳、胡敏